卒中原因找不到，该抗凝还是抗粒细胞？

流行病学上，我们经常遭遇一些缺血功能性病卒中的病患，不想有什么常见的危险因素，血脂血压血糖都不高，不抽烟不喝得，不想有房颤，易栓症、微血管炎都查了还是不想毛病……那到底为什么病卒中的亦会找寻他们肩上？在进行了广泛应用的微血管、肺脏和血清学评估后，仍无法找寻病卒中的病因的，称为“隐源功能性病卒中的”。2014年，语言学家Hart等愈来愈是明确提出了一个方法论——缘故尚未知的囊肿功能性病卒中的（ESUS），因为极少的“隐源功能性病卒中的”其流行病学和放大镜表现都合乎囊肿功能性病卒中的的特点[1]，只是囊肿的缘故暂时不想找寻。有证据说明了，这部分病卒中的占总所有病卒中的的25%。随着对疾病的交往和检测总体的提升，越来越多的病因将亦会被我们交往到。（ESUS的或许选择功能性）Hart等明确提出了ESUS的诊断标准：诊断标准头CT/MRI可见非腔隙功能性梗死灶；颅内外微血管壁已为超过50%的宽广；超声心动左图、心电左图或至少24天内的心电受控显讫无心源功能性囊肿的危险因素。常规情况下，遭遇病卒中的病患，我们一般都给抗击血栓化疗。但是，遭遇缘故尚未知的囊肿功能性病卒中的，我们该之后抗击血栓吗？对这部分病患来说，抗击凝化疗是否亦会愈来愈有帮助？近日，JAMA Neurol上发表了一篇综述就阐述了这两个问题：ESUS的或许选择功能性怎么判断？哪些ESUS或许从抗击凝化疗中的预见?（左侧：或许从抗击凝化疗中的预见的ESUS选择功能性。下方：或许一定亦会从抗击凝化疗中的预见的ESUS选择功能性）一或许从抗击凝化疗中的预见的ESUS选择功能性▎ 亚流行病学型号房颤亚流行病学型号房颤是ESUS的首要缘故。亚流行病学型号房颤常常是阵发功能性的，且可以不想有流行病学呕吐，在形成栓子之前，又可以自行转复为窦功能性心律。因此，它常常被病患和牙医显然，在一新病症卒中的时较难诊断为“尚未知缘故”。怎么判断？陆基心电受控是断定亚流行病学型号房颤的好方法。一项发表在一新英格兰医学杂志（NEJM）上的数据分析阐述了植入式心电受控仪（ICM）在病卒中的病中的受控房颤牵涉到作用，断定ICM组检出房颤的百分比大大优于不用ICM的准确率[3]。要抗击凝吗？由亚流行病学型号房颤避免的病卒中的，很有或许从抗击凝化疗中的预见。但是，如果房颤是病卒中的之前断定的，这房颤能解释上一次病卒中的的牵涉到吗？目前普遍认为它们的彼此间尚尚未知确。所以，病卒中的后东兴房颤，其二级预防功能性适用抗击凝化疗还是抗击血栓化疗，这个问题也尚尚未解决。在在此之前的数据分析中的，极少牙医选取了抗击凝[4-5]。另外，有几个比较抗击凝和抗击血栓化疗亚流行病学型号房颤的次测试正在进行，希望今后亦会有愈来愈多证据。▎ 心房肾脏病在房颤牵涉到以前，心房或许早已牵涉到了一些器质功能性改变。怎么判断?（肺脏MRI讫心房肾脏病。左图C来自于ESUS病患，不想有已确定的房颤，但MRI可见左心房严重增大）多项数据分析说明了， 心房原发功能性的标志——V1骨盆P波波终末电势（PTFV1）增高与囊肿功能性病卒中的密切相关[6-7]。这些结果意味着，即使不想有房颤牵涉到，心房肺脏病本身也或许避免囊肿功能性病卒中的。(PTFV1升高）要抗击凝吗？目前，虽然对于无房颤的病患，在病卒中的二级预防功能性总体，不想有证据说明了抗击凝化疗比起抗击血栓化疗。但亚组分析显讫，抗击凝化疗可使N尾端B型号利钠肽前体（N-proBNP）升高或左心房增大的亚组预见[8]。▎ 尚未被识别系统对的心梗在心梗后，肾脏形成瘢痕组织，较难其会高血压。尚未被识别系统对的肾脏梗塞可占总所有肾脏梗塞三分之一，所以尚未被识别系统对的心梗也是ESUS的缘故之一。怎么判断？（ESUS病患既往不想有心梗史，但MRI讫肾脏梗塞）几项数据分析说明了，病卒中的后肌钙蛋白总体升高，或许提讫着囊肿功能性病卒中的的病因是尚未被识别系统对的心梗[9-10]。要抗击凝吗？近期一些流行病学次测试说明了，对于稳定期微血管壁粥样穿孔病患，抗击凝+抗击血栓化疗比则有抗击血栓化疗预见愈来愈多[11]，但并发症危险性也愈来愈大；而则有抗击凝化疗并不比则有抗击血栓化疗预见愈来愈多。▎ 卵圆孔尚未闭关于卵圆孔尚未闭（PFO）与病卒中的的彼此间，即使如此几十年来有许多相互争执的数据分析结果，有些普遍认为与病卒中的有关，有些普遍认为无关。PFO掀起病卒中的的选择功能性被普遍认为是：栓子在静脉系统对形成后，通过PFO踏入微血管壁系统对。如果这个选择功能性创建，那么抗击凝化疗便可预防功能性PFO依赖功能性病卒中的。一项meta分析显讫，经皮PFO封闭绝技可降低年青隐源功能性病卒中的病患病卒中的复发的危险性，这个结果似乎支持着PFO与病卒中的的依赖功能性[12]。要抗击凝吗？早先流行病学次测试尚未断定PFO病患可从抗击凝化疗预见。哪些PFO病患适合抗击凝，或许能够进一步阐述。比如，看看PFO缺口大的年青病患，愈来愈能够不能接受抗击凝化疗呢？▎ 恶功能性（多发ESUS，或许为相关高凝稳定状态常因）早在恶功能性检出前，病卒中的的危险性就已减小了。恶功能性或许通过多种选择功能性减小病卒中的危险性：如高凝稳定状态、反常囊肿、囊肿、微血管内凝血避免的脑微血管原位高血压、医源功能性因素如抗击栓药物适用减少等。其中的体液高凝稳定状态是最重要的因素。要抗击凝吗？除囊肿外，其他选择功能性避免的ESUS或许都从抗击凝化疗中的预见。然而，恶功能性病患抗击凝危险性较高，因为他们常有下半身和颅呼吸困难倾向。所以，相关ESUS的病患，抗击凝化疗的安全功能性能够折衷。二或许一定亦会从抗击凝化疗中的预见的ESUS选择功能性▎ 非宽广功能性大微血管壁粥样穿孔即使如此，大微血管壁功能性病卒中的并不一定为：微血管壁造影上可见颅内和膝部大微血管管腔宽广50%以上。然而，近年数据分析说明了，非宽广功能性大微血管壁粥样穿孔也能避免相当大百分比的ESUS。怎么判断？近年放大镜的进展可以愈来愈详细地揭讫微血管壁和斑点本身的构造（见 柳叶刀：除了宽广总体，膝微血管壁斑点还有这些“同类型号”！）。（斑点呼吸困难的MRI表现）软斑、斑点呼吸困难等高危险性构造很或许提讫着，ESUS的病症叫作这些斑点的伤及并随血流栓入脑微血管壁。要抗击凝吗？对于伴有大微血管壁粥样穿孔宽广、或主微血管壁粥样穿孔的病卒中的病患，抗击凝化疗并不比起抗击血栓化疗[13-14]。故非宽广功能性大微血管壁粥样穿孔的病患，或许也一定亦会从抗击凝化疗中的得到愈来愈多预见。▎ 非微血管壁粥样穿孔功能性微血管原发功能性一些非微血管壁粥样穿孔微血管原发功能性也是病卒中的的选择功能性，比如膝/椎微血管壁夹层。近期膝部创伤、呼吸道接种等可掀起夹层。在有呕吐的膝/椎微血管壁夹层常因的病卒中的病患中的，抗击血栓和抗击凝化疗相当[15-16]。其他非微血管壁粥样穿孔微血管原发功能性或许有：接种和炎症功能性微血管病、下半身或原发功能性中的枢神经系统对微血管炎等。要抗击凝吗？这些微血管原发功能性或许一定亦会从抗击凝化疗中的预见。而在有并发症倾向的微血管原发功能性中的，抗击凝还或许有害，比如β-淀粉样蛋白依赖功能性微血管炎。众所周知的是，有所不同选择功能性中间或许有相互作用，这让ESUS的病因推断更为愈来愈为繁杂。比如，心房原发功能性合并恶功能性的病患，体液高凝稳定状态使栓子愈来愈易牵涉到；恶功能性常因下半身炎症亦会促成微血管壁粥样穿孔斑点形成和伤及，等等。在今后，ESUS的病因推断及化疗解决方案的决择，或许能够愈来愈多流行病学次测试的数据。