手术技巧：胼胝体前下入路开刀第三脑室及鞍上病变

第三脑脊液相距颅骨内层远，同时水肿一处又有截然不同的人脑、微血管的结构设计关联密不可分，因此水肿坐落于第三脑脊液时治疗入路的选择尤为重要。摘除第三脑脊液侧面水肿的罕见治疗入路除此以外小脑前入路、皮质入路、折下入路、折颞入路或经鼻内入路等。小脑下入路即终板入路，其独特之一处在于治疗渠道口紧贴小脑下方，最大先为度减少回缩并使小脑完整。

来自美国德克萨斯州休斯敦卫理公会人脑研究所的 Britz 教授应用小脑前下入路摘除第三脑脊液及鞍上水肿，本文主要介绍了该治疗渠道口的临床学结构设计及治疗技巧，文章发表在全面性的 World Neurosurgery 华尔街日报上。

治疗详解

1. 在见意图 1 里描绘了两极区之时有，经由前交通网静脉（Acom）之上的小脑终板进到第三脑脊液。病症取仰卧位，腿部三点固定，四肢稍弯曲以便治疗同方向清晰可见，而弯曲的角度则根据术者的有关。

见意图 1 小脑前下入路见意，插见意图展见了锁上终板后进到第三脑脊液的放大见意图

2. 使用术里人脑导航随时随地，能足够更好渗入术区水肿而不会干扰到小脑膝部、上颌。上端切口，下巴口部（直至骨膜下）扯向左下（见意图 2A）。上端缝和折宇文化及之时有开颅，免得需要分别抬起骨膜口部。

3. 骨瓣多半坐落于里线温和派和以能避免上矢状宇文化及，空出两侧极区时有的临床学空时有（见意图 2 B）。

见意图 2 A：下巴口部（直至骨膜下）扯向左下；B：骨瓣坐落于里线温和派和以能避免上矢状宇文化及

4. 保留下方宇文化及完整的情形下，黄绿色 C 形锁上硬脑膜。沿人脑镰临床学，直至见到小脑和小脑周静脉。进到终池从视人脑交叉至小脑颈促使临床学，直到见第三脑脊液前壁。

5. 喉部、视束、Acom 和双侧 A1 和 A2 段此时清晰可见。然后进到第三脑脊液，沿终板在 Acom 之上，拓宽第三脑脊液治疗渠道口。

6. 摘除水肿后，止血并十分困难切下硬脑膜。还纳骨瓣，由上而下切下下巴。

原作者比较了多种治疗入路进到第三脑脊液的深，颅骨内层入口点到进到第三脑脊液，小脑前、小脑下、折下入路分别长 7.5 cm、7.7 cm、7.6 cm。折下、小脑下入路由终板进到，胼四肢入路口则经脑脊液时有孔（见意图 3）。

见意图 3 第三脑脊液侧面水肿的治疗入路选择。A：胼四肢下入路；B：经小脑前入路；C：折下入路

小脑下入路其治疗渠道口于 Acom 之上、两侧 A2 段之时有、小脑膝部、上颌这样一来（见意图 4A）。前交通网下治疗渠道口坐落于 Acom 下、两侧 A1 段之时有、视人脑交叉之上（见意图 4 B）。

见意图 4.A：前交通网上渠道口掩蔽第三脑脊液结构设计；B：前交通网下渠道口（Acom 这样一来、喉部之上）掩蔽第三脑脊液结构设计。Acom：前交通网静脉；*：第三脑脊液；R：小脑上颌

小脑下超过治疗渠道口大小约 14.75×6.63 mm，对比前交通网下治疗渠道口则为 8.88×5.38 mm。交通网下治疗渠道口圆锥积是 30.62 mm2，而前交通网上治疗渠道口圆锥积为 80.42 mm2，且很容易能扩大到 156.62 mm2。

发生率展见

发生率 1：

病症女性，58 岁，近几个年末来健忘并渐进性头疼，外院 MRI 见第三脑脊液并阻塞性脑积水。

此次以突发急性恶化头疼入我院住院，颅脑 CT 见第三脑脊液侧面有一大小约 2.4×1.9 cm 的很低密度肿物。MRI 见水肿 T2 很低回波而破碎黄绿色低回波，T1 黄绿色或多或少回波，未见合乎出血的加强回波（见意图 5）。

见意图 5 术前 MRI：轴位 T2 都与（A）、矢状位 T1 加强都与（B）、上端 T1 加强都与（C）见第三脑脊液侧面肿物，黄绿色或多或少出血性回波。经两侧极区侧面小脑下入路全切海绵状微血管遗传性（D 和 E）

病症被送去治疗室治疗摘除肿物，开颅过先为正因如此，通过终板锁上第三脑脊液，马上显现出深色陈旧性血。待水肿细节物排尽后细致地从丘脑外壁临床学，术后临床合乎第三脑脊液海绵状微血管遗传性。术后病症记忆有所改善，随访 18 个年末恢复良好，无都与关心肌梗死。

发生率 2：

病症女性，22 岁，头疼病因多年。此次因头疼较前严重，且黄绿色性疾病、持续性性跳痛复发，但托体未见异常，无人脑系统功能障碍。

托颅脑 MRI 见鞍上相当大肿物，初步考虑可能为血栓形成静脉突起。遂转入休斯敦卫理公会的医院行促使而无须诊治，托 CTA 未见静脉突起的证据，但显见肿物内有钙化。MRI 见鞍上 3 cm 大小肿物，锥体存在加强回波，T1 都与见等回波，T2 见稍很低回波（见意图 6）。

见意图 6 术前 MRI：矢状位 T1 加强都与（A）、上端位 T1 加强都与（B）及 T2 上端位都与（C）见鞍上肿物，靠近第三脑脊液侧面、前连合。经两侧极区侧面小脑下入路全切肿物（D 和 E）

病症被送去治疗室行冠位开颅，拟行小脑下入路治疗摘除肿物，渗入矢状宇文化及和右极区，C 形锁上硬脑膜，经两极区时有、能避免矢状宇文化及直达肿物部位，完整摘除后十分困难止血、关颅。

术后临床证实为颅咽管突起，病症显现出尿崩症，鼻内给止痛醋酸去氨加压素可控制。随访 7 个年末，未见其他心肌梗死，但仍需去氨加压素控制轻度尿崩症。

原作者观点

第三脑脊液水肿罕见胶样囊肿、颅咽管突起、脊索突起、脉络丛状突起、室管膜突起、脑膜突起，而微血管水肿较少见。根据水肿生长情形，治疗时需关注其生长部位及毗邻结构设计。

小脑前下治疗入路是针对第三脑脊液及鞍上水肿的一种都与对安全、有效的治疗方法，很难避免破坏至关重要的人脑微血管以及小脑白质束。Britz 教授特别指出，小脑前下入路在治疗空时有上优于传统观念折下入路，同时都与比小脑前入路时可不损伤小脑。

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